新冠口服藥面世 能否終結疫情？

美國默克（Merck，又稱默沙東、MSD）公司率先在十月公佈研發成功, 澳洲政府在這藥未曾得到各國核准使用下, 即時購買300,000劑備用。之後，另一家美國製藥巨頭輝瑞也希望為其研發的新冠口服藥申請批准許可。全球已有多種疫苗可用於預防感染，但針對新冠病毒感染者的治療選擇有限。口服藥物的出現，無疑為深陷於新冠疫情全球危機近兩年的各國民眾帶來了一絲曙光。

重要突破

默克公司的治療新冠肺炎口服膠囊莫努匹拉韋（Molnupiravir）11月初在英國獲准緊急使用，在新冠口服藥研發競賽中拔得頭籌。這種膠囊最初是為治療流感而開發的，它可以使病毒的遺傳密碼（RNA）複製出現缺陷，防止其在體內傳播。其臨床試驗結果表明此藥可使感染者住院或死亡風險降低約一半。隨即，美國輝瑞（Pfizer）公司發佈新聞，新冠口服膠囊 （Paxlovid） 亮相——此藥二三期臨床試驗千餘人參加，結果顯示可令住院或死亡風險降低85% – 89%。此藥的使用授權申請已向美國食品與藥物署（FDA）遞交。

兩種Covid-19口服新藥在2021年北半球的秋天先後問世，不得不說這是結束新冠疫情努力的重要突破。到目前為止，所有其他療法都需要以靜脈注射或普通注射方式進行，而如果可以在家服用藥物，將可以大大減輕一些低收入國家和偏遠社區的壓力。以2020年10月獲准用於新冠治療且需要靜脈注射的抗病毒藥瑞德西韋為例，一次給藥需要30分鐘到120分鐘不等，每天注射一次，根據所需劑量不同，療程持續5天到10天。相比之下，在家服用處方口服藥五天取得類似療效，自有其優勢。

新冠口服藥優勢突出，特別是在大規模推廣方面，小分子口服藥物更具優勢：方便早期用藥；合成成本低，可常溫保存，便於發展中國家採購使用；可快速用於密接者等高風險人群，幫助輕症患者快速控制病情。只是其風險也值得關注：比如三期臨床試驗規模都不大，資料披露有限，需通過長期、大範圍使用來觀察安全性和效果；新冠病毒也可能產生針對藥物的突變，從而出現耐藥性。這些都不容忽視。

只是，如同當初疫苗剛剛研製成功，「救命稻草」誰都不願意防守。近來，各國最近紛紛積極搶購莫努匹拉韋（Molnupiravir），除了澳洲已經向默克藥廠購買30萬劑的新冠口服藥，韓國也已經確保兩萬劑量的口服藥。目前，輝瑞和默克都表示正在努力擴大新藥的全球供應水準。輝瑞預計到2021年年底將生產18萬個療程所需藥物，2022年計劃生產至少5千萬個療程的藥物。默克預計到2021年年底將生產 1千萬個療程所需藥物，2022年計劃至少生產2千萬個療程的藥物。

後續問題很多

隨著各家藥企的研發進展不斷加速，其背後的市場規模也成為了業界關注的焦點。新冠口服藥的開發成功且上市是全球抗疫的重要成果，豐富了全球抗疫的工具和手段。近日來，默克與輝瑞股價頻創新高。而在蹺蹺板的另一邊，Moderna、BioNTech等疫苗股應聲大跌。新冠治療藥物和疫苗二者之間，從生物醫學的角度來說，屬於互補關係；從經濟學的角度來說，在某種程度上構成替代關係。藥物上市對於抗疫市場會有一定的影響，如果口服藥的效果確實很好，會取代一部分疫苗的市場，在二級市場上對於疫苗股而言，可能並不是一個好消息。

在全球資本市場歡呼雀躍之餘，需要花多少錢才能用上這款新藥成了最迫切的問題。輝瑞發言人表示該公司的藥物計劃採用差別定價，在中、高收入國家的定價將比低收入國家高，但目前還沒有給出明確的價格。雖然輝瑞並沒有直接公佈定價，但公司CEO Albert Bourla已向媒體透露，輝瑞目前正在與90個國家就供應Paxlovid展開談判，對於高收入國家，公司預計定價將會接近默克的Molnupiravir。根據此前美國政府披露，Molnupiravir一個療程為5天，早晚各吃4粒，總共需要花費700美元。這對於中低收入的發展中國家的民眾而言，無疑是天價藥物。

創新藥物上市，價格自然是比較高的。研發成本、製造成本、流通與採購成本、藥物行銷費用，再加上合理的利潤，構成了藥物價格。只是政府在其間要扮演怎樣的角色以補貼需要服用藥物的民眾，則是一個亟待考慮的問題。

感染新冠病毒有藥可治, 下一個問題自然是要多少錢才能得醫治。由於新冠毒極易傳播開來, 感染人數必然是極多, 若然所研發新藥成本極高, 則只會是發達國家國民才能朋惠, 對貧窮國家疫情仍會是束手無策。

在價格之外，分配公平的討論早已提上日程。與拒絕簽署授權合約以讓海外製造商生產疫苗的藥企輝瑞和莫德納不同，默克已與8家印度製藥商達成授權合約，將允許更便宜的仿製藥在包括非洲在內的109個低收入和中等收入國家銷售。只是如果默克日後批准Molnupiravir在其他國家生產，但大多數藥物的原材料仍來自印度和中國，疫情時期供應難免緊張。如何避免在藥品的國際分配上重蹈新冠疫苗的覆轍，世界衛生組織是時候提上商討議程了。

阿斯特捷利康公司的策略

到10底為止, 全球疫苗接種達70億劑, 其中最大量使用的是阿斯特捷利康的疫苗。阿斯特捷利康公司表明, 在大流行期間, 會以非營利方式提供疫苗, 因此在聯合國向發展中的國家發放疫苗的COVAX計劃中, 有超過一半疫苗是阿斯特捷利康疫苗。不過, 由於阿斯特捷利康以這種策略提供疫苗, 引來了不少非議。

阿斯特捷利康疫苗的副作用, 往往被誇大, 因而影響到不少國家棄用。澳洲政府也無法說服國民使用阿斯特捷利康疫苗, 而在其後引入莫德納及Novovax疫苗。今天, 阿斯特捷利康疫苗已並不多在澳洲使用。

不過在上週, 當全球疫情受控一點後, 阿斯特捷利康公司宣佈會恢復以營利供應疫苗的策略。

在Merck 與輝瑞推出治療新冠藥物後, 阿斯特捷利康藥廠也推出了另類一格的Evusheld療程, 以直接注射在實驗室制造的兩種抗體tixagevimab 及 cilgavimab, 對抗新冠病毒。現時Evushled在英國己被核准使用, 正在申請澳洲藥物管理局TGA的批准。以直接注射抗體進入人體, 與Merck及輝瑞新藥的原理不盡相同。Evusheld並不是疫苗, 也不是治療徵狀的藥物, 而是直接注射抗體進入人體, 最有效的服務對象, 是那些對疫苗沒有反應的人仕, 例如進行免疫治療仕。這一群人現時無法藉著接種疫苗得到保護, 因為身體無法受剌激產生抗體。

疫苗無法被替代

與疫苗相比，世界上很少有病毒性感染能通過藥物徹底控制。人們在為抗新冠藥物陸續面世而歡欣雀躍時，不可忽視的是，藥物在面對病毒傳播時，有很多短板。大部分抗病毒藥物都需要在感染早期服用，越早越好，否則效果會大打折扣。也就是說，最佳用藥時間難以把握，大部分人確診的時候再用藥就已經晚了。而且，病毒也很容易在藥物的選擇作用下發生變異，從而對抗病毒藥物出現抗藥性。

一個典型的例子是金剛烷胺，一種最早用於抑制流感病毒的抗病毒藥。1966年，正值亞洲流感流行時期，美國批准該藥為預防藥，後又於1976年確認其為流感病毒的治療藥物。但隨著金剛烷胺類藥物的廣泛使用，各地發現了越來越多的流感耐藥毒株。2018年，加拿大公共衛生管理局檢測了從大不列顛哥倫比亞省等地收集的47種流感毒株後發現，有43種對金剛烷胺耐藥，佔91%。該部門向醫療衛生人員建議，不要把金剛烷胺作為當前流感季節治療和預防流感的藥品，因為檢測發現當時傳播的病毒對金剛烷胺耐藥。

有觀點認為，新冠口服藥問世就不用再接種疫苗。這絕對是危險的誤區。無論是預防感染還是降低重症及病亡率，疫苗的作用都不可取代。任何口服藥物的面世，都不能作為新冠疫苗的「替代品」使用。即便是人們變得日益樂觀，對於新冠疫情的未來更多的仍是未知。也許面對諸多的不確定，最好的觀念則是治療藥物和疫苗並非衝突對立，而是互補。

更不用提，審查相關藥物的臨床實驗資料前必須謹慎行事。口服治療藥物的上市確實可能將「有意無意」地降低大家對接種疫苗的迫切性。只不過，在大流行病面前，疫苗仍是第一道防護，治療藥物是第二道，從來都是疫苗比藥物更重要。特效藥的出現是個好消息，但控制疫情沒法靠一類藥物，需要綜合利用疫苗、藥物以及其他措施。

文/本刊編輯部

圖/網路